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CHAMPIONNAT DE FRANCE DX 11 MÈTRES 2002 DEMANDE D'INSCRIPTION
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A retourner avant
le 25 mars 2002 à : GROUPE RADIO AMITIE GOLFE CONTEST DX NATIONAL 2002 B P 113 83120 SAINTE MAXIME
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STATION : Individuelle / Multi-Opérateurs ( rayer
la mention inutile ) .
NOM et PRÉNOM ______________________________________________________________________________ ADRESSE PERSONNELLE ( impérative et strictement confidentielle pour le Comité ) : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ADRESSE UTILISÉE pour le concours : ______________________________________________________________________________ INDICATIF UTILISE : __________________ CLUB REPRÉSENTE :____________________ DÉPARTEMENT OU TOM D'ÉMISSION : ______________________________________________________________________________ PARTICIPATION AU CHALLENGE : ______________________________________________________________________________ 1 seul choix possible - voir liste jointe Cette demande d'inscription doit être intégralement remplie , signée et accompagnée du règlement individuel par chèque bancaire ou CCP.à vos coordonnées, à l'exclusion de tout autre moyen , libellé à l'ordre de : CLUB RADIO AMITIE GOLFE MONTANT DE L' INSCRIPTION : Pour les candidats dont le club fait partie du Comité d' Organisation : INDIVIDUEL : 7 € Frs MULTI-OPERATEURS : 23 € Pour les autres candidats indépendants : INDIVIDUEL : 10 € MULTI-OPERATEURS : 31 € Pour les clubs non membres du Comité et désirant participer à l'attribution de la coupe de France et celle des challenges , le montant est fixé à 16 €. Le dossier de participation vous sera envoyé à la réception de cette demande . Date et Signature : COMITE D'ORGANISATION DU CHAMPIONNAT DE FRANCE DX 11 MÈTRES
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